身体的拘束最小化のための指針

　身体的拘束を行わない事が原則であるが、患者の生命または身体を保護するための措置として、緊急やむを得ない場合にのみ、患者本人または家族への説明と同意を得たうえで行うことができる。緊急やむを得ない場合に該当するかは、次の3要件全てを満たす必要がある。

 　【切迫性】:患者の生命または身体・権利が危険にさらされる可能性が著しく高いこと（意識障害、説明理解力低下、精神症状に伴う不穏、興奮）

　【非代替性】：身体的拘束等その他の行動制限を行う以外に患者の安全性を確保する方法がないこと（薬剤の使用、病室内環境の工夫では対処不能、継続的な見守りが困難など）

　【一時性】：身体的拘束等その他の行動制限が一時的であること

　【緊急やむを得ず身体的拘束を行う場合の説明と同意の基本】

　患者の生命または身体を保護するための処置として、3要件全てを満たす状態にある場合は、医師を含む多職種で検討し、患者・家族に対して身体的拘束の目的・理由・手段・時間・期間等をできる限り詳細に説明し、同意を得たうえで医師の指示のもと、例外的に最小限の身体的拘束を行う。医師は「身体拘束に関する説明と同意書」を作成し、同意書にサインをもらう。

（１）「事前指示あり」、「説明・同意書あり」

　担当医あるいは看護師の判断で医師の事前指示に則って看護師が身体的拘束実施可。なお、開始後は担当医に報告する。また、担当医もしくは看護師から患者へ身体的拘束実施について報告を行う。

（２）「事前指示あり」、「説明・同意なし」

　担当医あるいは看護師の判断で医師の事前指示に則って看護師が身体的拘束を実施可。開始後は担当医に報告する。また、担当医は家族に身体的拘束が開始されたことを説明し同意書にサインをもらう。

（３）「事前指示なし」、「説明・同意書なし」

　担当医あるいは看護師が手順に則って身体的拘束の必要性を判断し実施可。（＊手順とは3要件全てを満たす状態かどうかを検討すること）開始後は担当医に報告する。また、担当医は家族に身体的拘束の必要性が生じ開始した経緯を説明し同意書にサインをもらう。

＊担当医とは：主治医、当直医など、当日担当している医師全てを指す。担当医が当直医だった場合、翌平日、主治医に身体的拘束実施を報告する。

　（１）緊急やむを得ず身体的拘束が必要と判断されれば、医師が指示を入力する

　（２）説明した内容や反応含めて診療録に記載する。また、説明を受けた患者家族の氏名および患者との関係性をカルテに記載しておく。身体的拘束に同意が得られなかった場合は意思を尊重しながら、危険性についても十分に説明する。

　（３）身体的拘束を行う場合は、十分な観察を行うとともに、早期に拘束を解除できるよう努める。

　　①対象者の状態：身体的要因、精神的要因、環境的要因を観察する

　　②３要件のアセスメントの実施：切迫性、非代償性、一時性に沿ってアセスメントを行う。

　　③代替案の検討と実施：行動の原因や理由を探り、対応策や基本的なケアを実施する。

　　④身体的拘束方法決定：身体的拘束の開始、変更、継続、解除を検討する。

　　＊身体的拘束予防カンファレンステンプレートに記録する。

　身体的拘束を実施せずにケアを行うためには、身体的拘束を行わざるを得なくなる原因を特定し、その原因を除去するためにケアを見直すことが求められている。そのため以下の3つの対策に取り組む。

（１）身体的拘束を誘発する要因の特定と除去

　必ずその人なりの理由や原因があり、ケアする側のかかわり方や環境に問題があることも少なくない。そのため、その人なりの理由や原因を徹底的に探り、除去するケアが必要である。

（２）5つの基本的ケアの徹底

　基本的なケアを十分に行い、生活のリズムを整える。

《5つの基本的ケア》

①起きる　

人間は座っているときに重力が上からかかることにより覚醒する。目が開き、声が聞こえ、自分の周囲で起こっていることが分かるようになる。これは仰臥して天井を見ていただけではわからない。起きることを助けることは人間らしさを追求する第一歩である。

②食べる

人にとって食べることは楽しみや生きがいであり、脱水予防、感染予防にもなり、点滴や経管栄養が不要にある。食べることはケアの基本である。

③排泄する

なるべくトイレで排泄してもらうことを基本に考える。おむつを使用している人については、随時交換が重要である。おむつに排泄物がついたままになっていると気持ちが悪く「おむついじり」などの行為につながることになる。

④清潔にする

きちんとお風呂に入ることが基本である。皮膚が不潔なことがかゆみの原因になり、そのために大声を出したり、夜眠れずに不穏になったりすることになる。皮膚をきれいに保つことで本人も快適になり、周囲と良好な関係を築くことができる。

⑤活動する（アクティビティ）

その人の状態や生活歴にあった良い刺激を提供することが重要である。その人らしさを追求する上で心地よい刺激が必要である。

（３）よりよいケアの実現を目標とする

　身体的拘束最小化の取り組みは、院内におけるケア全体の向上や生活環境の改善のきっかけになりうる。取り組み過程で提起された課題を受け止め、よりよいケアの実現に向け取り組んでいくことが期待される。

（１）不眠時や不穏時に使用される薬剤については、医師・看護師・薬剤師が協議し決定する。

（２）行動を落ち着かせるために向精神薬を使用する場合は、医師・看護師・薬剤師等で協議し、患者に不利益が生じない用量を使用する。

（３）向精神薬使用にあたっては患者、家族へ説明し、薬剤の必要性と効果を医師・看護師・薬剤師等で評価し、適正な用量を検討していく。

（４）当院では、医師・看護師・薬剤師等の身体拘束最小化チームによるラウンド時に向精神薬を使用している患者の状態を把握し、薬剤の最小有効容量を用いる。また、その結果を主治医に報告し対応していく。身体拘束最小化チームに参加している薬剤師は、身体拘束中の患者がどのような向精神薬を服用しているかを把握・評価し継続可否を検討する。

（１）多職種との連携

　カンファレンスの実施は医師を含む複数の職種で行い、身体的拘束についての評価・必要性等を検討すること。各職種は専門とする知識・視点で身体的拘束等禁止に向けた意識を持ち意見すること。

　＊カンファレンスの場に限らず、身体的拘束解除に向けて様々な場所でディスカッションし、話し合った内容は診療記録に残していく。

（２）背景の理解

　必ず対象者の問題行動等に至った経緯をアセスメントすること。アセスメント結果においては記録を行い、カンファレンスを通じて各職種への共通認識を図れるようにすること。

・原因を探る:必ず、医師、看護職、チームメンバー間で原因について検討する。（年齢、身体状況、環境、治療の側面）

・原因の除去に努める。（恐怖を与えないような対応をして、体動を制限する要因を可能な限り早期に取り除く。睡眠確保、苦痛症状コントロール、家族や友人等の面会、気分転換、リラクゼーション、必要時薬剤使用などを行う）

（３）代替措置の検討

　身体的拘束を行う必要があるのかを議論し、身体拘束をしなくてもよい対応を十分に検討すること。

　またそれを記録すること。

・点滴は必要か？

・注射は内服にできないか？

・胃管カテーテル留置の必要性は？

・膀胱留置カテーテルの必要性は？

・安静度は拡大できないのか？

・病室の移動はできないか？

・生活のリズム確立のためにどんなケアができるか？

＊「代替案のリスト」を活用

（４）限定実施

　身体的拘束は一時的に行うこととし、カンファレンスを毎日行い、身体拘束解除に向けて取り組む。

１）身体拘束最小化委員会の設置と開催

①身体拘束最小化委員会：毎月第２木曜日開催

②委員会の構成員は、医師、看護師、薬剤師、事務職員とする

③身体的拘束最小化に関する指針等の見直しを行う。

④身体拘束の実施状況を把握し、職員に周知する。

⑤看護部身体的拘束最小化委員会と連携をとり、身体拘束最小化を推進する。

⑥身体的拘束廃止・改善のための研修を年２回以上実施する。

⑦その他、身体的拘束最小化に関する必要な事項

①看護部身体拘束最小化委員会：毎月第3水曜日開催

②身体的拘束の実施の現状把握と適正化に向けた検討を行う

①医師、看護師、薬剤師によるチームを結成し、以下の業務を行う。

②身体拘束を実施している患者のベッドサイドをラウンドしながら、多職種の視点から拘束解除に向けた検討を行う。

③身体的拘束に使用する用具の管理

　身体拘束等実施中は、「患者の安全確保」への責任義務および「身体的拘束等による事故防止」への注意義務を遂行し、十分な観察・ケアを行う。

　特に抑制帯による体幹・上肢・下肢などの拘束、ミトン使用、車椅子安全ベルト使用中は以下の点に留意する。

①拘束部位に応じた拘束器具を選択し、必要部位に正しく装着する

②拘束器具装着に緊急かつ安全性を要する場合は2人以上の看護師が協力して行う

①拘束実施中は患者の状況に応じて適宜観察を行う（原則2時間を超えない）

拘束が安全に行えているか・拘束部位および周辺の循環状態、神経障害の有無、皮膚状態

患者の精神状態、体動など

＊同一体位の持続による局所の圧迫と循環障害によって、機能障害が現れる可能性がある。また、圧迫部位に発赤・摩擦による皮膚損傷が発生しやすい。上肢においては橈骨神経・尺骨神経麻痺に留意する。

1）拘束の部位や時間は最小限にとどめる

2）拘束実施中は最低2時間ごとに拘束具を除去（継続的に必要な場合も）し、観察と記録を行う

3）最低2時間ごとの体位変換や体位の調整を行う

4）必要に応じてマッサージや清拭、四肢の自動・他動運動を行う

5）可能な限り身体拘束等をしなくてよい方策や早期に解除できる方策を検討し、身体拘束等が恒常化を防ぐ

（１）身体的拘束等に必要な3要件を満たさない場合

（２）身体的拘束等の影響から身体的侵襲が出現した場合

（1）看護師は毎日身体的拘束等の必要性をアセスメントする。身体的拘束等によって障害がないか観察し記録する。

（2）身体的拘束の適応と継続について、医師含めた多職種で毎日カンファレンスを行う。身体的拘束軽減・解除を検討する。カンファレンスの結果、身体的拘束を継続する必要がなくなった場合は速やかに身体的拘束を解除する。身体的拘束等、解除になる場合は必ず医師が指示を入力する。　

（1）医師は身体的拘束を開始する前に、カルテの指示簿に必ず指示を入力する（身体的拘束等、終了時も指示簿に必ず指示を入力する）。電子カルテの経過一覧表に「開始」、「継続」、「解除」の記録を行う。

（2）体幹抑制・四肢拘束・ミトン・車椅子安全ベルト等による身体的拘束の観察は、患者の状況の観察を実施（原則2時間を超えない）する。また、身体拘束チェックシート（日勤）と経過一覧の観察項目に「身体拘束：安全」から必要な観察項目を選択し、観察した内容を入力する。身体的ｔ拘束時の看護ケアは処置項目より「拘束時のケア：安全」から選択し、実施した看護ケアの結果を入力する。（最低でも2時間毎）

ただし、拘束時の観察内容に異常があった場合は、その詳細について記録を行う。また、拘束時の看護ケアについて実施できなかった場合などは、その理由も含めて記録を行う。

（3）日々のカンファレンス記録は、テンプレートに記載する。

1）身体的拘束を実施した場合は、部署責任者（病棟師長）は、身体拘束対象者数を把握し、病棟管理日誌に記載する。身体的拘束を実施した延べ患者数、および身体的拘束率は、身体的拘束最小化委員会、身体的拘束最小化チームで把握する。

指針は、当院で使用するマニュアルに綴り、全職員が閲覧を可能とする。

身体拘束に関する倫理的な問題を含む事例があった場合は、院内倫理委員会にて審議する。