以下のフォームに必要事項を入力し、「送信内容確認」ボタンを押してください。※印の項目は入力必須です。 病院見学申込書秦野赤十字病院長 殿貴院において病院見学を行いたいので、下記の通り申し込みます。 申込日※必須 希望日（※第二希望まで入力してください。） 見学第一希望日※必須 見学第二希望日※必須 見学その他希望日 （上記の日程以外で見学を希望される場合のみ入力してください） 氏名・生年月日 氏名（フリガナ）※必須(全角カタカナ) 氏名※必須 （例：日赤 太郎） 生年月日※必須 年齢※必須 歳（例：30） 性別※必須 男女 現住所・連絡先 住所※必須 〒 電話番号※必須 電話番号（携帯） Eメールアドレス 現住所以外の連絡先（なければ未記入で結構です） 住所 〒 出身 出身地※必須 （例：○○県○○市） 大学（出身大学）※必須 （例：○○大学 ○年） 卒業（見込）年月※必須 希望、その他 将来進みたい診療科 質問事項 見学時の交通手段 徒歩自家用車電車 確認画面へ うまく送信できない場合は、以下のメールアドレスあてに必要事項を入力して送信してください。（件名は必ず「病院見学申し込み」にしてください。）somu2@hadano.jrc.or.jp
